民事陳報狀

案號	○○○年度○○字○○○號
股別	○○○股
原告	名○○○ 住○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
被告	名○○○ 住○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

為上列當事人間○○○○○○○○○事件，謹依法陳報事：

• 依  鈞院指示陳報如下：

1. 陳報○○○○○○之最新戶籍謄本。【附件1】
2. 原告○○○○○○無調解之意願。

• 為此，特此狀呈  鈞院鑒核，實感德便。

謹    狀
臺灣○○○○○○地方法院   民事庭  公鑒

【證物名稱及件數】(以下均附影本)
附件1：○○○○○○之最新戶籍謄本乙份。
 

中　華　民　國　○○○　年　○　月　○○　日
具狀人 ○○○